Chiarimento e scelta del restauro

Dopo aver chiarito e spiegato le opzioni di trattamento, soprattutto per quanto riguardava il diametro stretto della cresta alveolare inferiore, la paziente risultava inizialmente scettica riguardo a un restauro con protesi rimovibile su una struttura supportata da impianti. D’altra parte, un restauro con protesi fissa su impianti era significativamente più costoso e certamente non migliore in termini di funzionalità ed estetica. È stato quindi convenuto che avrebbe prima familiarizzato con una protesi provvisoria supportata da impianti per quanto riguardava la forma, la funzione e la fonetica, per poi decidere in seguito. In ogni caso, un restauro con denti fissi costituiva un intervento complesso, poiché il pavimento della bocca era così alto che una protesi pura non sarebbe stata in alcun modo sostenibile.

Progettazione e prima fase chirurgica

Nonostante la presenza di osso compromesso nella mascella superiore e di una cresta alveolare molto stretta nella mascella inferiore, inizialmente si è deciso di pianificare otto impianti nel superiore e quattro impianti nell’inferiore. Lo scopo era quello di distribuire uniformemente il carico sugli impianti. L’impianto prescelto era un impainto conico, caratterizzato da una connessione cono Morse e da una filettatura apicale aggressiva, al fine di garantire un’eccellente stabilità primaria nell’osso poco compatto. La connessione cono-morse (C-Tech) fornisce ulteriore sicurezza contro lo svitamento dei monconi e contro la formazione di gap o di micro-movimenti. Prima dell’estrazione dei denti è stata presa l’impronta, è stata determinata l’inclinazione extraorale del tracciato condilare e l’asse cerniera, sono state registrate la posizione occlusale, le escursioni laterali e la posizione del mascellare inferiore, mentre i modelli sono stati articolati nell’articolatore a valori medi. I denti sono stati quindi tolti dal modello in gesso. Come protesi provvisoria è stata realizzata una protesi totale. Una settimana dopo l’estrazione dei denti, la protesi è stata ribasata con resina morbida e posizionata.

Posizionamento dell’impianto

Dopo tre mesi, la paziente si è presentata in clinica odontoiatrica per l’inserimento dell’impianto (Fig. 5-7). Sebbene i tempi di guarigione degli impianti nella mascella superiore differissero rispetto a quella inferiore (cinque mesi nella superiore e tre nell’inferiore), la paziente aveva richiesto che l’intervento fosse eseguito lo stesso giorno. L’incisione è stata medio-crestale con un leggero spostamento in direzione palatale / linguale per poter ottenere un lembo buccale sufficientemente ampio per una successiva rigenerazione (Fig. 8). Sono stati inseriti quattro impianti nella mascella inferiore e, a causa dell’osso poco compatto, sei nella mascella superiore (Esthetic Line, C-Tech) (Fig. 9).

Come da protocollo chirurgico gli impianti sono stati posizionati leggermente sottocresta (Fig.10, 11), utilizzando pilastri di guarigione come viti di copertura, ottimizzando i deficit ossei sulla cresta alveolare con un PRF (Mectron) e con materiale sostitutivo osseo (The Graft, Regedent) (Fig.12). Dopo aver posizionato il materiale da rigenerazione, abbiamo ricoperto la cresta alveolare con una membrana (Ossix Volumax, Regedent) e suturato i lembi, senza tensioni sopra la zona di rigenerazione (Fig. 13). Abbiamo fatto lo stesso nella mascella inferiore. Dopo aver effettuato la rigenerazione, la copertura dell’innesto e le suture (Fig. 14-16), è stata eseguita una radiografia (Fig. 17).

Periodo di esposizione e guarigione

Gli impianti sono stati esposti dopo due mesi nel mascellare inferiore e dopo tre mesi nel superiore (Fig. 18), e sono stati inseriti dei pilastri di guarigione. Era necessaria una gengiva sufficientemente aderente intorno agli impianti, quindi abbiamo eseguito una vestiboloplastica. Il lembo palatale è stato diviso (Fig. 19) ed è stato creato un ampio letto di gengiva aderente, utilizzando un lembo rotante suturato attorno alla componente secondaria di guarigione (Fig. 20). Una settimana dopo, la protesi è stata riadattata con una ribasatura morbida. Quattro settimane dopo, le suture sono state rimosse ed è stato analizzato l’aumento di volume tridimensionale sulla cresta alveolare. I deficit ossei nella mascella inferiore (Fig. 21, 22) e superiore (Fig. 23, 24) sono stati rigenerati e la forma della mascella è stata bilanciata con una gengiva dall’aspetto sano e sufficientemente ampia attorno agli impianti. La protesi provvisoria è stata ribasata nuovamente fino al completamento del restauro finale (Fig.25). La paziente si è talmente abituata alla protesi supportata da impianti che ha voluto mantenere la versione rimovibile. La produzione e la finalizzazione del restauro protesico seguiranno nella prima edizione della rivista PIP nel 2021.