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Banner Case report

Questo modulo è stato creato al fine di avere una raccolta dettagliata di casi clinici in cui vengano utilizzati gli impianti delle nostre linee. Per presentare il modulo sarà necessario seguire le istruzioni riportate di seguito. Una volta ricevuto il materiale. la C-Tech valuterà il caso nella sua totalità. In base al livello di complessità del caso presentato, C-Tech deciderà se omaggiare al clinico da un minimo di 2 ad un massimo di 5 Impianti per linea implantare presentata nel caso. Sarà possibile presentare un massimo di 1 caso per linea.
Nel caso in cui verranno presentati più di 1 caso per linea non sarà possibile usufruire dell’omaggio su quelli presentati oltre il limite. La non completezza e/o non conformità del materiale presentato potrà influire sull’accettabilità del case report.

    Dati Anagrafici Chirurgo

    Curriculum Chirurgo (File accettati max. 3MB: PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC, DOCX, ODT) *

    Dati Anagrafici Tecnico

    Curriculum Tecnico (File accettati max. 3MB: PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC, DOCX, ODT) *

    Dettagli Paziente

    Numero di impianti inseriti *

    I° Controllo Tempo tra la chirurgia e il I° controllo

    II° Controllo Tempo tra la chirurgia e il II° controllo

    Conclusioni Finali

    Si sono presentate controndicazoni differenti rispetto a quelle presentate nel foglietto illustrativo? * SiNo

    Si sono presentati effetti collaterali differenti rispetto a quelli presentati nel foglietto illustrativo? * SiNo

    Report (min.100 max.3000 battute) *

    Invio dei materiali fotografici

    È necessario allegare il seguente materiale attraverso il box sottostante:

    1 foto del Clinico / 1 foto del Tecnico
    Almeno 2 radiografie (1 prima ed 1 dopo la chirurgia)
    Almeno 9 foto in alta qualità (senza volto o segni riconoscibili del paziente)

    Nel caso in cui vengano riscontrate delle incongruenze o errori durante l’analisi del caso, C-Tech Implant comunicherà le necessarie correzione e o precisazioni.

    INFORMATIVA RESA Al SENSI DELL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 | relativo alla tutela del trattamento dei dati personali

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    MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO (Art.13 Regolamento UE 679/2016)

    Il/La sottoscritto/a in qualità di Chirurgo e

    Il/La sottoscritto/a in qualità di Tecnico

    in calce identificati dichiariamo di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 679/2016 ed esprimiamo il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali dal citato decreto con particolare riguardo a quelli cosiddetti sensibili nei limiti, per le finalità e per la durata precisati nell’informativa.


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