Magazine PIP • Pratica implantare e protesi implantare • Agosto 2022 | Issue 4′
Riabilitazione della mandibola mediante intervento di implantologia immediata e restauro immediato
Il successo di qualsiasi trattamento odontoiatrico complesso dipende da una corretta diagnosi e dalla pianificazione del trattamento. La pianificazione digitale del trattamento, la pianificazione protesica a ritroso e la chirurgia implantare guidata possono contribuire a migliorare i tassi di successo e la prevedibilità di riabilitazioni complesse. Le informazioni 3D sull’anatomia ossea ottenute con la tomografia digitale volumetrica (DVT) del paziente costituiscono la base per una pianificazione efficace del trattamento.
1. Vista frontale con occlusione centrica preoperatoria.
2. Primo piano preoperatorio del sorriso della paziente.
3. Dati di immagine per la scansione intraorale preoperatoria.
4. Simulazione virtuale della ricostruzione protesica con software CAD 2D (Smile Cloud Biometrics; ADN3D Bioetch SRL).
5. Pianificazione virtuale della forma e della posizione dei denti anteriori in base ai criteri di misurazione …
6. … dell’estetica bianca e rosa pianificata con il design 2D Facial Smile.
PROCEDURA
I dati DVT vengono importati ed elaborati per mezzo di un corrispondente software per pianificare le posizioni degli impianti. I dati di pianificazione vengono quindi utilizzati per progettare virtualmente la dima di foratura per l’inserimento guidato degli impianti che viene successivamente stampata in 3D e utilizzata per il posizionamento ottimale degli impianti. L’utilizzo di un software CAD dentale 2D consente di sviluppare un disegno digitale del sorriso basato sulla forma del viso. Questi dati bidimensionali possono poi essere importati in un software CAD 3D per progettare mock up 3D e restauri provvisori immediati.
Vantaggi del caricamento immediato
Il caricamento immediato di protesi supportate da impianti è un’opzione di trattamento prevedibile nel restauro della mascella edentula, in quanto può contribuire alla conservazione dei tessuti molli e duri perimplantari e consentire un rapido ripristino del paziente da un punto di vista estetico e funzionale. I vantaggi importanti dell’utilizzo di tecnologie digitali per la pianificazione e l’esecuzione dell’inserimento degli impianti e del restauro provvisorio sono la maggiore accuratezza e precisione della riabilitazione complessiva, la bassa invasività e il modellamento ottimale dei tessuti molli da parte della protesi provvisoria.
7. Vista frontale del modello stampato in 3D creato dal wax-up diagnostico.
8. Vista frontale del mock up preoperatorio dopo il trasferimento alla paziente per verificare la pianificazione del design del sorriso facciale 2D.
9. Sovrapposizione dei dati STL della scansione intraorale preoperatoria con i dati DVT nel software di pianificazione (RealGUIDE, 3DIEMME).
10. Pianificazione digitale degli impianti in base alla situazione anatomica e al restauro protesico precedentemente pianificato.
11. Una volta determinate le posizioni definitive dell’impianto, queste sono state trasferite nel disegno della dima di foratura.
12. Pianificazione delle posizioni implantari.
13. Regolazione della dima di foratura sul modello.
14. Estrazione delicata dei denti ormai irrecuperabili per preservare le dimensioni dei tessuti duri e molli.
Caso del paziente
La paziente di 40 anni si è presentata nel nostro studio dentistico lamentando, in particolare, difficoltà nella masticazione e un aspetto estetico compromesso nella regione anteriore mascellare (Figg. 1 e 2). L’esame clinico e radiografico ha rivelato una situazione di lacuna interdentale bilaterale nella regione posteriore mascellare. Oltre a una frattura del dente 13 a livello gengivale, sono state diagnosticate otturazioni in amalgama e composito insufficienti nonché difetti cariosi. Inoltre, sono stati riscontrati un aumento delle profondità di sondaggio e una perdita ossea orizzontale generalizzata, visibile radiograficamente. Dopo una diagnosi completa, è stato deciso, in accordo con la paziente, di procedere con l’estrazione di tutti i denti anteriori e posteriori superiori ormai irrecuperabili, con l’intervento di implantologia immediata di un totale di otto impianti e con il restauro provvisorio immediato con protesi avvitate in polimetilmetacrilato (PMMA). Per la diagnosi preoperatoria sono state eseguite scansioni intraorali (Fig. 3), una DVT e foto intraorali ed extraorali (Fig. 4). Inoltre, è stato creato un disegno digitale del sorriso facciale in 2D per consentire la pianificazione della posizione, della forma e delle dimensioni dei denti per la futura protesi provvisoria (Figg. 5 e 6).
È stato quindi creato un wax-up diagnostico digitale utilizzando un software CAD 3D ed è stato trasferito su un modello corrispondente utilizzando la stampa 3D (Fig. 7). Sulla base del modello, è stato creato un indice in silicone per consentire il trasferimento dei restauri di prova in resina acrilica alla situazione della paziente e la pianificazione del sorriso in 2D nella bocca della paziente mediante un mock up (Fig. 8). Dopo aver regolato e adattato la forma e l’estetica dei denti anteriori, tutti i dati tridimensionali (DVT, scansione intraorale preoperatoria e mock up 3D) sono stati importati nel software (Fig. 9) e utilizzati per pianificare la posizione dell’impianto e realizzare la dima di foratura (Figg. 10-12). Nel caso della paziente in questione, è stato pianificato un inserimento implantare quasi completamente navigato. Nella dima di foratura sono stati quindi integrati speciali manicotti di guida adattati al sistema implantare (Fig. 13).
La dima di foratura è stata stabilizzata con un supporto dentale sui denti 16, 12, 22, 26 e 27 e con due viti ossee palatali per le quali sono stati integrati due canali per le viti nella dima di foratura. La preparazione implantare è stata inizialmente navigata completamente nelle cavità estrattive dei denti 13, 11, 21, 23 senza apertura e nelle regioni 15 e 25 con la formazione di un lembo mucoperiosteo. Dopo l’inserimento dei sei impianti standard nella regione anteriore, la dima di foratura è stata rimossa, seguita dall’estrazione dei denti 16, 12, 22, 26 e 27 (Figg. 14-25). Il posizionamento dei due impianti corti è stato eseguito a mano libera nelle regioni 16 e 26 dopo la rimozione dei denti posteriori. Tutte le preparazioni implantari sono state eseguite secondo il protocollo di fresatura raccomandato dal produttore. La protesi provvisoria (Fig. 26) è stata avvitata sui sei impianti anteriori tramite abutment e caricata immediatamente (Fig. 27). È stata eseguita una radiografia post-operatoria (Fig. 28). La paziente è molto soddisfatta del nuovo restauro, sia dal punto di vista estetico che funzionale (Figg. 29-31).
15. I denti 12 e 22 sono stati inizialmente lasciati in sede per stabilizzare la dima di foratura.
16. Un lembo a tutto spessore è stato mobilizzato vestibolarmente nella regione premolare dei quadranti per aumentare lo spessore del tessuto molle.
17. Controllo dell’adattamento intraorale e della stabilità della dima di foratura.
18. Stabilizzazione aggiuntiva della dima di foratura mediante viti di fissaggio palatali.
19. Fresatura implantare guidata da dima con la fresa C-Guide…
20. … per gli impianti C-Tech (C-Tech Implant, Bologna).
21. Inserimento di impianti guidati da dima (impianti Esthetic Line, impianti C-Tech).
22. Visione occlusale dopo l’inserimento dei sei impianti anteriori completamente navigati.
23. Controllo: Le marcature sul perno di trasferimento corrispondono ai manicotti della guida chirurgica.
24. Vista occlusale della posizione finale dell’impianto in direzione apicocoronale (posizionamento sottocrestale degli impianti!).
25. Posizionamento degli abutment Multi Unit.
26. Protesi provvisoria in PMMA.
27. Situazione dopo l’inserimento della protesi provvisoria con buone condizioni post-operatorie dei tessuti molli.
28. Radiografia panoramica di controllo postoperatoria.
29. Situazione intraorale una settimana dopo l’intervento con …
30. … guarigione senza complicazioni e buone condizioni dei tessuti molli.
31. Confronto della situazione della paziente prima (sinistra) e una settimana dopo l’intervento (destra).
