Cas clinique de chirurgie guidée par le docteur Marco Cernicchi. De la conception informatique à la création de modèle en passant par l’opération sur le patient.
Étape 1 – Laboratoire
Après avoir développé notre modèle, il est acquis au moyen d’un scanner à lumière structurée. Une fois le modèle maître acquis, le traitement virtuel démarre avec Exocad. Lorsque le modèle virtuel 3D est obtenu, la bibliothèque à utiliser sur le modèle est sélectionnée et la phase de conception virtuelle démarre. Des vérifications sont effectuées avec l’arcade opposée pour s’assurer que toutes les dents sont correctement positionnées. Une fois le wax-up virtuel terminé, il est envoyé au centre qui créera le guide chirurgical. À la fin de la phase de conception, le centre de production renvoie le modèle créé par l’imprimante 3D au laboratoire, afin que des analogues de laboratoire puissent y être installés. Ces derniers simulent la position des implants qui seront insérés dans la bouche. Ensuite, des MUA sont installés, aux angles indiqués, ainsi que des vis en titane grade 5. À ce stade, un nouveau balayage est effectué. Ce scan est reconstruit sur le wax-up de diagnostic initial pour obtenir un modèle fonctionnel aux caractéristiques esthétiques précises. Une fois que le cadre a été entièrement conçu, toujours virtuellement, un fichier est envoyé au centre de fraisage qui créera un cadre en titane. Lorsque le modèle 3D est renvoyé, les composants prothétiques sélectionnés en phase de conception sont réassemblés. Après avoir vérifié que le cadre est conforme au projet, des dents standard sont montées dessus, toujours en conformité avec le projet initial. La prothèse est prête et conforme au modèle, assurant une occlusion dentaire correcte et une bonne apparence esthétique.
Étape 2 – Plan de travail
Il y a 10 ans, 3 implants ont été insérés dans l’arcade inférieure de la patiente concernée. Dans ce cas précis, deux d’entre eux pour soutenir le groupe incisif et un dans la région de la dent 34. A cette époque, la patiente avait d’autres dents, mais elle en a perdu au fil des ans, y compris l’un des implants insérés. Puisqu’il est nécessaire de retirer toutes les dents pour installer une prothèse définitive fixe, et compte tenu de la faible densité osseuse du patient, il a été décidé de pratiquer une chirurgie guidée. Cependant, la raison principale de ce choix est la nécessité de repositionner l’implant trouvé dans la région 34 en le plaçant dans la région 35, où l’espace disponible est limité et une grande précision est requise. Lors de la planification de la mise en place des implants, ils ont été placés, respectivement, dans les zones 35, 32, 42 et 45. 35 et 45 seront placés à l’angle classique de 30 degrés. Ensuite, le wax-up de diagnostic a été fabriqué en laboratoire et, sur cette base, des implants ont été posés. À ce stade, la position des 3 pins de fixation est décidée. Toutes les dents seront retirées, mais la dent 33 sera laissée en place dans un premier temps car sa stabilité permettra de l’utiliser comme point de référence pour le guide chirurgical, avant de fixer celui-ci avec les pins de fixation. Seulement à ce stade, la dent sera retirée. Le guide chirurgical est envoyé à la clinique dentaire depuis le laboratoire et permettra un réglage correct de tous les éléments nécessaires à la chirurgie (MUA, broches). Le guide comporte des bagues qui, en plus de fournir la profondeur correcte que l’implant atteindra lors de la pénétration à l’intérieur de l’os, indiquent, à travers des encoches, la position exacte des angles hexagonaux. Des implants EL de C-Tech, avec connexion conique et hexagone interne, seront utilisés. Ces implants mesureront tous 3,5 × 13 mm.
Kit C-tech pour chirurgie guidée:
– Foret pour pins latéraux: il est utilisé pour insérer les pins latéraux et stabiliser le guide chirurgical
– Punch: instrument utilisé pour créer l’opercule gingival à travers lequel passeront les différents forets.
– Foret lance: il est utilisé pour inciser l’os cortical et créer un avant trou.
– Forets: les forets sont de différents types avec des diamètres croissants, allant de 2,1, 3,1, 3,5, jusqu’à, si nécessaire, des forets à os dense. Étant donné que les implants de 3.5 sont concernés dans ce cas, des forets seront utilisés en séquence pour chaque site d’implant (d’abord 2.1, puis 3.1 et enfin 3.5).
– Implant Driver: dispositif sur lequel l’implant est inséré pour être positionné; il comporte un hexagone qui doit être aligné avec les encoches sur la douille. En dehors de l’utilisation du CA, les implants peuvent être insérés à l’aide d’une clé à cliquet manuelle.
– Supports d’implant: utilisés pour une meilleure stabilisation du guide. Ils peuvent être fixés après l’insertion du premier implant, de sorte que le guide est stabilisé en fonction de la position de l’implant concerné.
Le kit comprend deux parties différentes: une pour les petits diamètres de 3,1 / 3,8 mm et l’autre pour les grands diamètres de 4,3 / 5,1 mm.
Étape 3 – Chirurgie
Étant donné que dans ce cas, le patient a une occlusion complexe et que sa voûte a encore des dents, des implants en coupe ont été fabriqués à des points stratégiques dans un premier temps, afin d’insérer la prothèse à un stade ultérieur. Une post-extraction avec chargement immédiat sera réalisée avec une technique guidée par ordinateur.
Les implants ont été retirés des zones 32, 35 et 42, ainsi que l’implant provisoire et les dents restantes. La dent dans la zone 33 est maintenue en place pour être utilisée comme point de référence stable.
Ensuite, le guide chirurgical est appliqué et fixé à l’aide des pins latéraux: au moins 3 pins sont nécessaires pour assurer une bonne stabilité.
À ce stade, les opercules sont créées sur la gencive à l’aide d’un foret perforateur à rotation basse vitesse. Ensuite, un foret lance est inséré dans l’opercule pour forer l’os cortical.
Le premier foret utilisé de 2,1 mm, le second 3,1 mm et le dernier 3,5 mm. Dans ces phases, il est important d’effectuer un mouvement de montée / descente pour permettre au liquide de refroidissement de pénétrer dans l’os et éviter que ce dernier ne surchauffe. Ensuite, l’implant est inséré, d’abord avec une pièce à main motorisée, puis avec une clé manuelle, qui affinera l’insertion et permettra à l’implant d’atteindre la profondeur correcte. L’hexagone figurant sur la clé doit être aligné avec les encoches de la bague. Le couple d’insertion de l’implant doit être compris entre 35 et 45 Newton. Après l’insertion des implants, les supports sont retirés et la partie chirurgicale de l’opération est terminée.
La prochaine étape est la phase prothétique. Tout d’abord, les pins et le guide sont retirés afin de permettre l’insertion de piliers multi-units (MUA). Les MUA sont serrés avec une clé dynamométrique à un couple de 25 Newton. Les MUA des zones 32 et 42 sont droits, tandis que ceux des zones 34, 35 et 45 sont inclinés (34 à 17 degrés et 35 et 45 à 30 degrés). Après avoir serré les vis prothétiques, la dernière dent restante est retirée et des piliers droits sont insérés sur les «vis» MUA, sur lesquelles le cadre prothétique en titane est collé. Enfin, le ciment est appliqué, éliminant l’excès de matière, et se solidifie en 5 minutes. La prothèse est ensuite retirée et envoyée au laboratoire, où une micro-soudure laser est réalisée entre les vis et la prothèse afin de renforcer la fixation obtenue avec le ciment. La prothèse finale terminée est positionnée dans la bouche et fixée aux implants. Enfin, l’occlusion est vérifiée et les trous pour les vis prothétiques sont fermés à l’aide d’un matériau de remplissage. L’opération est maintenant terminée et le patient sera surveillé au cours des 4 mois suivants, après quoi un regarnissage de la partie inférieure en résine sera effectué.
