Caso clinico di chirurgia guidata ad opera del Dottor Marco Cernicchi. Dalla progettazione al computer alla realizzazione del modello fino all’intervento su paziente.
Fase 1- Laboratorio
Dopo aver sviluppato il nostro modello, procediamo con l’acquisizione di esso tramite scanner a luce strutturata.
Una volta acquisito il modello master inizia la lavorazione virtuale con Exocad. Ottenuto il modello 3D virtuale, si scelgono la libreria dei denti che si monteranno sul modello, e si inizia la progettazione virtuale. Si effettuano controlli con l’arcata antagonista per verificare che tutta la dentatura sia congrua.
Terminata la ceratura virtuale con tutti i requisiti necessari, questa viene inviata al centro che si occuperà della realizzazione della dima chirurgica.
Terminata la fase progettuale, il centro di produzione, rimanda al laboratorio il modello realizzato tramite stampante 3D, su cui successivamente verranno montati gli analoghi da laboratorio. Questi simulano la posizione degli impianti che andranno inseriti in bocca. Quindi, vengono montati i MUA con le angolazioni indicate e le torrette in titanio di grado 5. Da qui, si effettua una seconda scansione. Si ricostruirà questa scansione sopra la ceratura diagnostica iniziale per ottenere un modello funzionale e con precise indicazioni estetiche.
Terminata la progettazione della struttura, sempre in maniera virtuale, viene inviato il file al centro fresaggi che realizzerà una struttura in titanio.
Rientrato il modello in 3D, vengono riassemblati i componenti protesici, scelti in fase progettuale. Dopo un controllo della stessa rispetto al progetto, vi si montano sopra i denti di commercio rispettando il progetto iniziale.
La protesi è pronta e congrua al modello, rispecchia una buona occlusione ed una buona estetica.
Fase 2- Piano di lavoro
Nell’arcata inferiore della paziente del caso in questione, erano già stati inseriti 3 impianti 10 anni prima: due che supportavano il gruppo incisivo e uno nella zona del dente 34. All’epoca erano presenti altri denti della signora, alcuni dei quali ha perso man mano negli anni, compreso uno degli impianti inseriti.
Si è optato per una chirurgia computer assistita, in quanto è necessario togliere tutti i denti ed installare una protesi fissa definitiva, e perché la signora presenta una bassa densità ossea. Ma soprattutto perché l’impianto posto nella zona 34, va riposizionato in zona 35, dove c’è poco spazio, per cui serve molta precisione.
Nella progettazione dei posizionamenti degli impianti, questi sono stati collocati rispettivamente nella zona 35, 32, 42 e 45. Il 35 e il 45 avranno la classica angolazione di 30 gradi. In seguito, in laboratorio, è stata fatta la ceratura diagnostica dei denti, in base alla quale son stati posizionati gli impianti.
Successivamente viene progettata la posizione dei 3 pin di fissaggio. Tutti i denti verranno tolti, ma inizialmente si lascierà il 33, in quanto è abbastanza stabile da poter essere un punto di riferimento per la dima chirurgica, prima che questa venga fissata con i pin di bloccaggio. Solo a questo punto il dente verrà rimosso.
La dima chirurgica viene inviata in studio dal laboratorio e permetterà il corretto posizionamento di tutti gli elementi necessari all’operazione (MUA, pin). Sulla dima sono presenti le boccole, che, oltre a fornire la giusta profondità con cui l’impianto penetrerà all’interno dell’osso, indicano, attraverso delle tacche, la posizione esatta degli angoli dell’esagono. Gli impianti usati, saranno EL di C-Tech, quindi a connessione conometrica con esagono interno. Questi impianti saranno tutti da 3.5×13 mm.
Kit chirurgico C-tech utilizzato per la guidata:
– Fresa per pin laterali: viene utilizzata per poter inserire i pin lateriali, che serviranno per stabilizzare la dima chirutgica
– Punch: strumento atto a creare l’opercolo gengivale nel quale passeranno le varie frese.
– Fresa lanceolata: serve per incidere l’osso corticale e realizzare l’invito per le successive frese.
– Frese: le frese sono diverse, con diametri via via crescenti, dal 2.1, 3.1, 3.5, fino, se necessarie, alle frese per osso denso. In questo caso, in quanto gli impianti sono dei 3.5, verranno utilizzate in sequenza per ogni sito implantare (prima la 2.1, poi la 3.1 de infine la 3.5).
– Implant Driver: dispositivo sul quale si inserisce l’impianto e lo si porta in posizione, presenta un esagono che si deve allineare con le tacche presenti sulla boccola. Gli impianti possono essere inseriti oltre che con il mounter a motore con un cricchetto manuale.
– Implant Mount: vengono utilizzati per stabilizzare ancora meglio la mascherina. Si possono fissare dopo l’inserimento del primo impianto, in modo che la mascherina venga stabilizzata basandosi sulla posizione di quell’impianto.
Il kit presenta due parti distinte: una per i diametri piccoli 3,1 / 3,8 mm e l’altra per i diametri più grandi 4,3 / 5,1 mm.
Fase 3- L’intervento
In questo caso, la paziente presenta un’occlusione complicata e soprattutto sono ancora presenti dei denti in arcata, quindi si è partiti facendo degli impianti settoriali nei punti strategici, per poi arrivare all’inserimento della protesi. Il lavoro sarà un post-estrattivo a carico immediato fatto con la tecnica della computer guidata.
Si è proceduto a rimuovere gli impianti in zona 32, 35 e 42, il provvisorio ed i denti rimasti. Viene mantenuto il dente in zona 33 per avere un punto di riferimento stabile.
Dopodiché, viene applicata la mascherina chirurgica, che viene fissata tramite i pin laterali: che devono essere sempre almeno 3 per avere una buona stabilità.
A questo punto vengono creati gli opercoli sulla gengiva con una fresa punch fatta girare a bassa velocità. Viene poi inserita nell’opercolo una fresa lanceolata che serve per forare la corticale. La prima fresa utilizzata è da 2.1 mm, proseguendo poi con quella da 3.1 mm e in ultimo quella da 3.5 mm. In queste fasi, è importante effettuare un movimento su e giù per permettere al liquido di raffreddamento di entrare nell’osso ed evitare un surriscaldamento dello stesso.
Si passa quindi all’inserimento dell’impianto, dapprima con un manipolo a motore, e poi perfezionato con un mounter manuale, che darà la profondità dell’impianto. L’esagono presente sul mounter dovrà coincidere con le tacche presenti sulla boccola. L’inserimento dell’impianto deve essere compreso tra i 35 e i 45 Newton.
Dopo l’inserimento degli impianti, i mounter vengono rimossi, e a questo punto termina la parte chirurgica dell’operazione.
Si passa alla fase protesica. Prima di tutto vengono rimossi i pin e la mascherina, per poi inserire i multi-unit abutments (MUA).
I MUA vengono serrati con una chiave dinamometrica a 25 Newton. I MUA in zona 32 e 42 sono dritti, mentre quelli in zona 34, 35 e 45 sono angolati (34 a 17 gradi e 35 e 45 a 30 gradi). Dopo aver eseguito i serraggi delle viti protesiche, viene rimosso l’ultimo dente rimasto e si passa all’inserimento dei pilastri dritti sui MUA “torrette”, sulle quali viene incollata la struttura protesica in titanio.
Infine si cementa e viene rimosso il materiale in eccesso, che solidifica in 5 minuti. Dopodiché viene rimossa la protesi per inviarla in laboratorio, vengono effettuate delle micro saldature laser tra le torrette e la protesi, per rafforzare l’unione ottenuta con il cemento. Si posiziona quindi in bocca la protesi definitiva ultimata, e viene fissata agli impianti. Infine viene controllata l’occlusione e si chiudono i fori delle viti protesiche con materiale da otturazione. A questo punto l’intervento è terminato, e la paziente verrà monitorata per i 4 mesi successivi, dopo i quali verrà effettuata una ribasatura della parte inferiore della resina.
