Magazine PIP • Implantología práctica y prótesis sobre implantes • Agosto 2022 | Issue 4′
Rehabilitación de la mandíbula mediante implantación inmediata y restauración inmediata Flujo de trabajo digital
El éxito de cualquier tratamiento dental complejo depende de un diagnóstico y una planificación del tratamiento adecuados. La planificación digital del tratamiento, la planificación protésica regresiva y la cirugía de implantes guiada pueden ayudar a mejorar las tasas de éxito y la previsibilidad de las rehabilitaciones complejas. La información 3D sobre la anatomía ósea obtenida mediante tomografía digital de volumen (TDV) del paciente constituye la base para una planificación exitosa del tratamiento.
1. Vista frontal con oclusión céntrica preoperatoria.
2. Primer plano preoperatorio de la sonrisa de la paciente.
3. Datos de imagen del escáner intraoral preoperatorio.
4. Simulación virtual de la reconstrucción protésica mediante un software CAD 2D (Smile Cloud Biometrics; ADN3D Bioetch SRL).
5. Planificación virtual de la forma y posición de los dientes anteriores según los criterios de medición…
6. …el aspecto rojo y blanco, planeado con el diseño digital de la sonrisa en 2D.
Procedimiento
Los datos de la TDV se importan y se procesan mediante el software correspondiente para planificar las posiciones de los implantes. A continuación, los datos de planificación se utilizan para diseñar virtualmente la plantilla de perforación para la colocación guiada de los implantes, que luego se imprime en 3D y se utiliza para posicionar los implantes de manera óptima. El uso de un software CAD 2D para uso odontológico permite la elaboración de un diseño de sonrisa digital conforme con la cara. Estos datos bidimensionales pueden importarse a un software CAD 3D para diseñar maquetas 3D y restauraciones provisionales inmediatas.
Ventajas de la carga inmediata
La carga inmediata de prótesis soportadas por implantes es una opción de tratamiento predecible en la restauración del maxilar edéntulo, ya que puede contribuir a la preservación de los tejidos blandos y duros periimplantarios y permitir una rápida restauración del paciente desde el punto de vista estético y funcional. Las ventajas importantes del uso de las tecnologías digitales para la planificación y ejecución de la colocación de los implantes, así como del tratamiento provisional, son la mayor exactitud y precisión en la fabricación de la rehabilitación global, la escasa invasividad y la óptima conformación de los tejidos blandos por la prótesis provisional.
7. Vista frontal del modelo impreso en 3D creado a partir del encerado diagnóstico.
8. Vista frontal de la maqueta preoperatoria después de la transferencia a la paciente. Comprobación de la planificación del diseño de la sonrisa facial en 2D.
9. Superposición de los datos STL de la exploración intraoral preoperatoria con los datos de la TDV en el software de planificación (RealGUIDE, 3DIEMME).
10. Planificación digital de los implantes en función de la situación anatómica y de la restauración protésica previamente planificada.
11. Una vez determinadas las posiciones finales de los implantes, se transfirieron al diseño de la plantilla quirúrgica.
12. Planificación de las posiciones de los implantes.
13. Ajuste de la plantilla de perforación en el modelo.
14. Extracción cuidadosa de los dientes que no pueden conservarse para preservar las dimensiones de los tejidos duros y blandos.
Caso del paciente
La paciente de 40 años se presentó en nuestra consulta quejándose en particular de dificultad para comer y de perjuicios estéticos en la región anterior del maxilar superior (Figs. 1, 2). El examen clínico y radiográfico reveló una situación de brecha interdental bilateral en la región posterior del maxilar superior. Además de una fractura del diente 13 a nivel gingival, se diagnosticaron insuficientes obturaciones de amalgama y de composite, así como daños provocados por caries. También se observó un aumento de la profundidad de sondeo y una pérdida ósea horizontal generalizada visible en la radiografía. Después de un diagnóstico exhaustivo, se decidió, junto con la paciente, extraer todas las piezas dentales superiores anteriores y posteriores que no se podían conservar, implantar de forma inmediata un total de ocho implantes y restauración provisional inmediata con prótesis atornilladas de polimetilmetacrilato. Para el diagnóstico preoperatorio se realizaron exploraciones intraorales (Fig. 3), una TDV y se tomaron fotos intra y extraorales (Fig. 4). Además, se creó un diseño digital de la sonrisa en 2D para poder planificar la posición, así como la forma y el tamaño de los dientes para la futura prótesis provisional (Figs. 5, 6).
A continuación, se creó un encerado diagnóstico digital utilizando el software CAD 3D y se transfirió a un modelo correspondiente utilizando la impresión 3D (Fig. 7). Basándose en el modelo, se creó un índice de silicona para permitir la transferencia de las restauraciones de prueba de resina acrílica a la situación de la paciente y la planificación de la sonrisa en 2D en la boca de la paciente mediante una maqueta dental (Fig. 8). Después de ajustar y hacer coincidir la forma y la estética de los dientes anteriores, todos los datos tridimensionales (TDV, escáner intraoral preoperatorio y maqueta 3D) se importaron a un software (Fig. 9) y se utilizaron para planificar la posición del implante y fabricar la guía quirúrgica (Figs. 10-12). En el caso de esta paciente, se planificó una colocación de implantes con guiado completo. Por ello, se integraron en la plantilla quirúrgica manguitos guía especiales adaptados al sistema de implantes (Fig. 13).
La guía quirúrgica se estabilizó con soportes dentales en los dientes 16, 12, 22, 26 y 27 y con dos tornillos óseos palatinos para los que se habían integrado dos canales de tornillos en la guía quirúrgica. La preparación del implante se realizó inicialmente de forma completa en los alvéolos de extracción de los dientes 13, 11, 21, 23 sin abrir y en la región 15 y 25 con la formación de un colgajo mucoperióstico. Tras la inserción de los seis implantes estándar en la región anterior, se extrajo la plantilla quirúrgica y, a continuación, se extrajeron los dientes 16, 12, 22, 26 y 27 (Figs. 14-25). La colocación de los dos implantes cortos se realizó a mano alzada en la región 16 y 26 tras la extracción de los dientes posteriores. Todas las preparaciones de los implantes se llevaron a cabo según el protocolo de perforación recomendado por el fabricante. La prótesis provisional (Fig. 26) se atornilló a los seis implantes anteriores mediante pilares y se cargó inmediatamente (Fig. 27). Se realizó una radiografía posoperatoria (Fig. 28). La paciente está muy satisfecha con su nueva restauración, tanto estética como funcionalmente (Figs. 29-31).
15. Los dientes 12 y 22 se dejaron inicialmente en su sitio para estabilizar la guía quirúrgica.
16. Se movilizó un colgajo de espesor total en la región premolar de los cuadrantes para aumentar el grosor del tejido blando.
17. Comprobación del ajuste intraoral y la estabilidad de la guía quirúrgica.
18. Estabilización adicional de la guía quirúrgica mediante tornillos de fijación palatina.
19. Perforación de los implantes guiada por plantilla utilizando la perforadora C-Guide…
20. …para los implantes C-Tech (C-Tech Implant, Bolonia).
21. Colocación de los implantes guiada por plantilla (implantes Esthetic Line, implantes C-Tech).
22. Vista oclusal después de la colocación de los seis implantes anteriores totalmente guiados.
23. Controles: Las marcas de la espiga de inserción corresponden a los manguitos de la guía quirúrgica.
24. Vista oclusal de la posición final del implante en dirección apicocoronal (¡posicionamiento subcrestal de los implantes!).
25. Colocación de los pilares Multi Unit.
26. Dentadura temporal hecha de polimetilmetacrilato.
27. Situación después de la inserción de la prótesis temporal con buen estado de los tejidos blandos postoperatorios.
28. Radiografía general de control postoperatorio.
29. Situación intraoral una semana después de la intervención con…
30. …curación sin complicaciones y un buen estado de los tejidos blandos.
31. Comparación de la situación de la paciente antes (izquierda) y una semana después de la intervención (derecha).
