Caso clínico de cirugía guiada a cargo del Doctor Marco Cernicchi. Del diseño en el ordenador a la realización del modelo hasta la intervención en el paciente.
Fase 1- Laboratorio
Después de haber desarrollado nuestro modelo, pasamos a la adquisición del mismo a través del escáner de luz estructurada.
Una vez adquirido, el modelo patrón comienza la elaboración virtual con Exocad. Una vez que se obtiene el modelo 3D virtual, se elige la librería de los dientes que se montarán en el modelo y comienza el diseño virtual. Se efectúan controles con la arcada antagonista para comprobar que toda la dentadura sea adecuada. Al finalizar el colado virtual con todos los requisitos necesarios, el mismo se envía al centro que se encargará de la realización de la plantilla quirúrgica. Al finalizar la fase de diseño, el centro de producción envía al laboratorio el modelo realizado con la impresora 3D, en el que se montarán luego los análogos de laboratorio. Estos simulan la posición de los implantes que se introducirán en la boca. Luego se montan los MUA con los ángulos indicados y las torres de titanio de grado 5. Desde aquí, se realiza un segundo escaneo. Se reconstruirá este escaneo encima del encerado di diagnóstico inicial para obtener un modelo funcional y con indicaciones estéticas precisas. Al finalizar el diseño de la estructura, también de forma virtual, se envía el archivo al centro fresado que realizará una estructura de titanio. Al recibir el modelo en 3D, se vuelven a montar los componente protésicos, seleccionados en la fase de diseño. Después de un control del mismo con respecto al proyecto, se montan encima los dientes de comercio respetando el proyecto inicial. La prótesis está lista y corresponde al modelo, refleja una buena oclusión y una buena estética.
Fase 2- Superficie de trabajo
En la arcada inferior de la paciente del caso en cuestión, ya se habían introducido 3 implantes 10 años antes: dos que sostenían el grupo incisivo y uno en la zona del diente 34. En ese momento, la señora tenía otros dientes, algunos de estos los fue perdiendo con el transcurso de los años, incluido uno de los implantes colocados.
Se ha optado por una cirugía asistida por ordenador, ya que es necesario extraer todos los dientes y colocar una prótesis fija definitiva, y porque la señora presenta una densidad ósea baja. Pero sobre todo porque el implante colocado en la zona 34, se debe reposicionar en la zona 35, donde hay poco espacio, por lo que se requiere mucha precisión.
En el diseño de las colocaciones de los implantes, los mismos han sido colocados en la zona 35, 32, 42 y 45, respectivamente. El 35 y el 45 tendrán el clásico ángulo de 30 grados. Luego, en el laboratorio, se ha realizado el encerado de diagnóstico de los dientes, en función del cual se han colocado los implantes.
A continuación, se diseña la posición de los 3 pernos de fijación. Se extraerán todos los dientes, pero en principio se dejará el 33, ya que está bastante estable para poder usar como punto de referencia para la plantilla quirúrgica, antes de fijarla con el perno de bloqueo. Solo ahora se extraerá el diente. El laboratorio envía la plantilla quirúrgica para el estudio y permitirá la colocación correcta de todos los elementos necesarios para la operación (MUA, perno). En la plantilla se encuentran los casquillos que, además de proporcionar la profundidad exacta a la que el implante penetrará en el hueso, indican la posición exacta de los ángulos del hexágono, a través de las muescas. Los implantes usados serán EL de C-Tech, es decir, una conexión conométrica con hexágono interno. Estos implantes serán todos de 3.5×13 mm.
Kit quirúrgico C-tech utilizado para la cirugía guiada:
– Fresa para pernos laterales: se utiliza para poder introducir los pernos laterales, que servirán para estabilizar la plantilla quirúrgica
– Punch: instrumento idóneo para crear el opérculo gingival en el que pasarán las diferentes fresas.
– Fresa lanza: se utiliza para perforar el hueso cortical y además, sirve como guía para las fresas sucesivas.
– Fresas: las fresas son diferentes, con diámetros crecientes, del 2.1, 3.1, 3.5, y si se requiere, hasta las fresas para hueso denso. En este caso, debido a que los implantes son de 3.5, se utilizarán en secuencia para cada zona implantaria (primero la 2.1,luego la 3.1, por último la 3.5).
– Implant Driver: dispositivo en el que se introduce el implante y se coloca en la posición, presenta un hexágono que se debe alinear con las muescar presentes en el casquillo. Los implantes se pueden introducir además del mounter con motor, con un trinquete manual.
– Implant Mount: se utilizan para estabilizar mejor la plantilla. Se pueden fijar después de la introducción del primer implante, para que se estabilice la plantilla basándose en la posición de ese implante.
El kit presenta dos partes diferentes: una para los diámetros pequeños 3,1 / 3,8 mm y la otra para los diámetros más grandes 4,3 / 5,1 mm.
Fase 3- La intervención
En esta caso, la paciente presenta una oclusión complicada y, sobre todo, aún hay dientes en la arcada, por tanto, se ha comenzado con implantes sectoriales en los puntos estratégicos, para llegar a la colocación de la prótesis. El trabajo será una posextracción de carga inmediata realizada con la técnica de la guía por ordenador. Se han extraído los implantes de la zona 32, 35 y 42, el provisorio y los dientes restantes. Se mantiene el diente en la zona 33 para tener un punto de referencia estable. Luego, se aplica la plantilla quirúrgica, que se fija mediante pernos laterales: que deben ser siempre al menos 3 para tener una buena estabilidad. A continuación, se crean los opérculos en la encía con una fresa punch que se hace girar a baja velocidad. Luego se introduce una fresa lanza en el opérculo que sirve para perforar la cortical.
La primera fresa utilizada es de 2.1 mm, se sigue con la de 3.1 mm y por último, la de 3.5 mm. En estas fases, es importante efectuar un movimiento hacia arriba y abajo para permitir que el líquido refrigerante entre en el hueso y evite el sobrecalentamiento del mismo. A continuación, se pasa a la colocación del implante, primero con una pieza de mano con motor y luego, se perfecciona con un mounter manual, que dará la profundidad del implante. El hexágono presente en el mounter deberá coincidir con las muescas presentes en el casquillo. La introducción del implante debe estar comprendido entre los 35 y los 45 Newton.
Después de la colocación de los implantes, se extraen los mounters; así termina la parte quirúrgica de la operación.
Se pasa a la fase protésica. En primer lugar, se extraen todos los pernos y la plantilla, para introducir luego los multi-unit abutments (MUA).
Los MUA se ajustan con una llave dinamométrica de 25 Newton. Los MUA en la zona 32 y 42 son rectos, mientras que los de la zona 34, 35 y 45 son angulares (34 a 17 grados y 35 y 45 a 30 grados). Después de haber ajustado los tornillos protésicos, se extrae el último diente restante y se pasa a la colocación de los pilares rectos en los MUA “torres”, en las que se fija la estructura protésica de titanio. Por último, se cementa y se extrae el material en exceso, que solidifica en 5 minutos. Luego se extrae la prótesis para enviarla al laboratorio, se efectúan microsoldaduras láser entre las torres y la prótesis, para reforzar la unión obtenida con el cemento. Se coloca la prótesis definitiva finalizada en la boca y se fija a los implantes. Por último, se controla la oclusión y se cierran los orificios de los tornillos protésicos con material para obturación. La intervención ha finalizado, la paciente será controlada durante los 4 meses siguientes, después de ello, se efectuará un rebajado de la parte inferior de la resina.
